Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal

Nomor Peserta UN SD

Prestasi yang Pernah Diraih

Hobi

Cita-cita

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan

RT *

RW *

Nama Dusun

Nama Kelurahan/ Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Kode Pos

Nomor Handphone

E-mail Pribadi

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Kewarganegaraan *

Foto

Foto harus bertipe JPG dan ukuran foto maksimal 1 MB

NIK Ayah *

Nama Ayah *

Pendidikan Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Penghasilan Bulanan Ayah

NIK Ibu *

Nama Ibu *

Pendidikan Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Penghasilan Bulanan Ibu

Nama Wali

Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

Penghasilan Bulanan Wali

Anak Ke- *

Dari Berapa Bersaudara *

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah benar.